促進(jìn)分級(jí)診療 推進(jìn)合理用藥

　　北京醫(yī)改半月追蹤(走轉(zhuǎn)改·一線調(diào)查)

　　核心閱讀

　　取消藥品加成，實(shí)施醫(yī)療改革，北京醫(yī)藥分開(kāi)旨在倒逼公立醫(yī)院停止“以藥養(yǎng)醫(yī)”。截至4月24日，北京市實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)、綜合改革半月有余，患者的看病負(fù)擔(dān)減輕了嗎？社區(qū)居民是否回流？醫(yī)事服務(wù)費(fèi)優(yōu)勢(shì)在哪？記者進(jìn)行了深入調(diào)查。

　　患者看病負(fù)擔(dān)減輕了嗎

　　出臺(tái)新規(guī)，避免患者多次跨科開(kāi)藥；看病負(fù)擔(dān)平均下降20%

　　北京醫(yī)改啟動(dòng)之初，本版報(bào)道《北京醫(yī)改兩日追蹤》曾提到，患者李大姐反映，跨科就診或醫(yī)生不能確診轉(zhuǎn)科時(shí)，需多次付“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，價(jià)格太高，負(fù)擔(dān)太重。

　　“避免患者多次跨科開(kāi)藥，最好的辦法是去社區(qū)首診，或去大醫(yī)院掛號(hào)問(wèn)診臺(tái)咨詢。同時(shí)，在確保醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全的前提下，有關(guān)部門還制定了跨科開(kāi)藥的新規(guī)定。”北京市衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人高小俊說(shuō)。

　　4月13日，北京市衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)跨科開(kāi)藥的新規(guī)定：專科醫(yī)師可以開(kāi)具非本專業(yè)疾病診療處方；醫(yī)師的診療活動(dòng)應(yīng)以本專業(yè)疾病為主，根據(jù)病情可代開(kāi)其他專科藥物為輔，并做好病歷記錄；在一個(gè)診療單元內(nèi)完成的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查不再收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)……

　　醫(yī)藥分開(kāi)后，患者看病負(fù)擔(dān)費(fèi)用降了嗎？截至4月21日的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：三級(jí)醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為229.8元，與去年同期相比減少7.3%；二級(jí)醫(yī)院的門急診次均藥費(fèi)為170.9元，與去年同期相比減少11.5%；一級(jí)及社區(qū)的門急診次均藥費(fèi)為222.1元，與去年同期相比減少2.9%。藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)累積訂購(gòu)金額26.1億元，減少藥品費(fèi)用約2.2億元。再加上取消15%的藥品加成，患者看病負(fù)擔(dān)平均下降20%。

　　高小俊介紹說(shuō)，陽(yáng)光采購(gòu)共有4.1萬(wàn)個(gè)品規(guī)的藥物，降價(jià)的占70%，持平的占20%，上升的占10%。藥物升降的比例不同，患者用藥的獲得感也會(huì)有所不同。

　　從監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，門診次均費(fèi)用保持下降的趨勢(shì)。但不少患者并沒(méi)有太多的獲得感，有市民表示在社區(qū)開(kāi)藥時(shí)，部分藥價(jià)沒(méi)有變化。高小俊回應(yīng)道，北京基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早在2006年起就開(kāi)始實(shí)行了基本藥物的零差率銷售，社區(qū)醫(yī)院早就取消了藥品加成，老百姓已提前享受到了實(shí)惠。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)優(yōu)勢(shì)在哪

　　遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥傾向，促進(jìn)分級(jí)診療

　　東北籍的劉女士今年70多歲，由于肺部出現(xiàn)腫瘤，目前正在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院接受化療。她最深的感受是“掛號(hào)”比以往更貴了。

　　北京醫(yī)改取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，有些人心里暗自嘀咕：“是不是換湯不換藥？”

　　北京市衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)作為補(bǔ)償政策，相較于藥品加成政策，具有突出的制度優(yōu)勢(shì)。在他看來(lái)，最重要的是，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額管理，相當(dāng)于打包付費(fèi)，有促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低相關(guān)成本的激勵(lì)作用，從而遏制藥品加成政策中鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的傾向。”此外也有利于保障醫(yī)療安全質(zhì)量，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用激勵(lì)中性化，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生因病施治、合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。”另外，還有助于促進(jìn)醫(yī)療資源配置，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同層次專家的分層定價(jià)，促進(jìn)分級(jí)診療和院內(nèi)層級(jí)就診，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化配置和合理利用。”

　　高小俊分析，從4月8日至20日的檢測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院總門急診量比去年同期顯著減少，“一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量為31.3萬(wàn)人次，與去年同期相比增加8.2%。”同時(shí)，專家號(hào)難掛的趨勢(shì)也有所緩解，醫(yī)改分流效果初現(xiàn)。

　　居民社區(qū)就醫(yī)能否回流

　　社區(qū)就醫(yī)和用藥需求增加，建立虛擬藥庫(kù)送藥上門

　　在北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者用藥需求增多，藥品已經(jīng)新增至近千種。中心主任杜雪平介紹，社區(qū)藥房容量有限，不能保證配齊三級(jí)醫(yī)院幾千種藥品，現(xiàn)在藥房里上下左右全是藥，連走廊都堆著藥。為了盡量對(duì)接居民用藥需求，中心還準(zhǔn)備了缺藥登記本，居民登記所需藥品后，中心會(huì)迅速補(bǔ)貨。

　　與月壇社區(qū)不同，北京石景山區(qū)對(duì)試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站取消實(shí)物藥庫(kù)，建立虛擬藥庫(kù)。患者就診后，社區(qū)站藥房沒(méi)有而患者又有需求的藥品，醫(yī)生會(huì)通過(guò)查詢合作配送藥企公司的庫(kù)存為患者開(kāi)具電子處方，信息系統(tǒng)將電子處方推送到物流中心，物流中心對(duì)電子處方進(jìn)行藥品的揀選、包裝，并配送至機(jī)構(gòu)，經(jīng)藥師審核后送到病人手中，做到急用藥品2小時(shí)內(nèi)、普通藥品4小時(shí)內(nèi)配送到家的時(shí)效要求，目前已完成了500余張電子處方的配送工作。石景山區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，增設(shè)虛擬藥庫(kù)，藥品質(zhì)量不降、用藥安全不降、服務(wù)水平不降、藥品價(jià)格不升，解決了機(jī)構(gòu)因面積受限而無(wú)法儲(chǔ)存較多藥品的問(wèn)題，配送到家解決了行動(dòng)不便及孤寡老人等人群的就醫(yī)取藥需求。

　　社區(qū)居民回流，服務(wù)量增大，需提升社區(qū)服務(wù)能力，調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)生積極性。

　　外地患者能否報(bào)銷

　　“診察費(fèi)”相當(dāng)于以前的“診斷費(fèi)”；異地能否報(bào)銷，還要看各地醫(yī)保政策

　　來(lái)自黑龍江的張女士是一位惡性腫瘤患者，術(shù)后留在北京和女兒一起生活，這幾年通過(guò)異地醫(yī)保的方式報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。以前開(kāi)藥，掛號(hào)費(fèi)報(bào)銷不了，但數(shù)額少也無(wú)所謂，藥費(fèi)報(bào)銷就行。醫(yī)改后，張女士有點(diǎn)犯愁了，去年掛號(hào)費(fèi)5元一次，共花了200多元，算下來(lái)，如今光是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)一項(xiàng)就得多花2000多元。藥費(fèi)能報(bào)銷，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不能報(bào)，她感到很無(wú)奈。

　　北京大醫(yī)院的“掛號(hào)”一直是價(jià)格洼地，對(duì)于外地患者來(lái)說(shuō)，新出臺(tái)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)一下子變身“價(jià)格高地”。原因在于這是一個(gè)新設(shè)的價(jià)格目錄。設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，“診察費(fèi)”相當(dāng)于以前掛號(hào)費(fèi)中的“診斷費(fèi)”。

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)能不能報(bào)銷，與我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)有關(guān)，也與各地對(duì)這個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)識(shí)有關(guān)。基本醫(yī)保一般按照設(shè)區(qū)的市實(shí)行地區(qū)統(tǒng)籌，不同統(tǒng)籌地區(qū)制定并執(zhí)行各自的報(bào)銷政策。在北京市醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施的過(guò)程中，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，因此將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　北京市衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本的補(bǔ)償，可以認(rèn)為是對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)的打包付費(fèi)項(xiàng)目，而醫(yī)療服務(wù)、藥事服務(wù)毫無(wú)疑問(wèn)是基本醫(yī)療服務(wù)的范圍。

　　北京市人力資源社會(huì)保障局明確提出，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍”。異地醫(yī)保患者能不能報(bào)銷醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，最終還要看各地醫(yī)保部門的政策。

　　記者手記

　　讓看病治病回歸本源

　　實(shí)施半個(gè)多月，北京醫(yī)改收獲點(diǎn)贊的同時(shí)，也有一些患者關(guān)心的問(wèn)題需要進(jìn)一步完善。

　　實(shí)際上，北京醫(yī)改確實(shí)換“湯”了，而且加“湯”了。北京的醫(yī)療資源太豐富，只在市屬醫(yī)院推廣醫(yī)改，依然無(wú)濟(jì)于事。打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地管理的壁壘，3600多家醫(yī)院全部參與醫(yī)改，這也是北京醫(yī)改的亮點(diǎn)之一。當(dāng)然，這鍋“湯”還得加，讓醫(yī)事服務(wù)費(fèi)對(duì)接全國(guó)，讓外地患者不再為報(bào)銷發(fā)愁。

　　醫(yī)生是個(gè)技術(shù)活，吃的是良心飯。取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)藥，看似費(fèi)用平移和替換，北京醫(yī)改實(shí)質(zhì)是補(bǔ)償機(jī)制的重建，讓藥品回歸治病的本來(lái)面貌，讓醫(yī)生從“賣藥”變成“賣服務(wù)”，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以技養(yǎng)醫(yī)”。

　　北京醫(yī)改剛剛起步，換湯更得換藥，希望能藥到病除，讓老百姓不再為看病犯愁。本報(bào)記者 王君平

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