新冠病毒的復雜程度遠高于SARS病毒

　　4月14日，武漢同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)，本院醫(yī)生為北京協(xié)和醫(yī)院支援湖北醫(yī)療隊舉辦歡送儀式，醫(yī)療隊將在4月15日返回北京。武漢新冠肺炎疫情期間，總計有4.2萬名醫(yī)護人員援鄂，這是最后一支離開的支援湖北醫(yī)療隊。李太生（前排左一男性）還將繼續(xù)留守武漢，負責新冠肺炎患者救治和相關(guān)研究。

　　4月9日，李太生準備進入污染區(qū)查看病人。他與同事成建制接管了武漢同濟醫(yī)院中法新城院C棟9層病區(qū)，負責極危重病人的救治工作。4月12日下午，該病區(qū)清空。運行69天時間里，他們收治109名危重患者。

　　57歲的李太生是北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任。2003年，他是抗擊“非典”的重要專家，時隔17年，他再一次與新冠病毒交手。

　　李太生從疫情早期就一直關(guān)注進展。1月25日，他主筆的《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》發(fā)布。2月7日，他作為北京協(xié)和醫(yī)院第二批支援湖北國家醫(yī)療隊隊長馳援武漢，接管了武漢同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)ICU病區(qū)。兩個多月時間里，他們收治了109名極危重癥患者。

　　在武漢，李太生每天上午都到醫(yī)院查房，分析病人的各項指標和臨床情況。查完房，李太生總要對著本子發(fā)呆一段時間，“這是一個全新的疾病，我們必須用上全部的知識，反復琢磨對策，并根據(jù)每天的情況進行調(diào)整。”

　　“新冠病毒的復雜程度遠高于SARS病毒。”李太生說。結(jié)合臨床診斷和30多年的感染疾病的救治經(jīng)驗，李太生提出了一系列原創(chuàng)策略及措施，在新冠肺炎急危重癥患者的救治中起到了重要作用。他也及時將這些方案分享給國內(nèi)、國際同行，給出自己的建議。

　　4月9日，他在同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)接受了中青報·中青網(wǎng)記者的專訪。

　　記者：您對新冠病毒有怎樣的認識？

　　李太生：對醫(yī)生來說，新冠肺炎是一個新的疾病。我們大多遇到過這樣令人沮喪的情形：很多病人早上看起來好好的，病情也在好轉(zhuǎn)，結(jié)果下午或者第二天突然就去世了。要降低死亡率，幾個問題至關(guān)重要，我們怎么判斷患者有轉(zhuǎn)為重癥和危重癥的風險？哪些臨床指標可以幫助我們預判？有沒有辦法能夠提前干預？患者病情加重的機理是什么？

　　遺憾的是，目前為止，我們對它的發(fā)病機制并不清楚。我們不清楚，這些癥狀到底是病毒直接攻擊引起的，還是病毒誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生過強的免疫應答引起的，或者別的原因。

　　很多人提到炎癥風暴以及它引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，這有一定道理，但與我在臨床的觀察不完全相同。炎癥風暴也可能由后續(xù)細菌感染導致，而非新冠病毒。此外，如果用對付炎癥風暴的方法對部分患者進行治療，給大量激素抑制免疫系統(tǒng)，反而可能幫了病毒。這是一個科學問題，需要更多證據(jù)，可能我們都是錯的。

　　我也一直呼吁，這個病不只是肺炎。很多患者沒有肺炎的癥狀，病毒也不光引起肺部炎癥。我們對重癥和危重癥病人做研究，包括死亡后的尸檢顯示，病人出問題的不只是肺，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心臟、腎臟、甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有問題，所以稱之為疾病更為準確。

　　記者：您接觸的大多是危重癥患者，您有哪些救治經(jīng)驗？

　　李太生：我把病程大致分為三個階段。第一個階段是病毒血癥期，通俗地說就是病毒繁殖期，一般7-10天。第二個階段是肺炎期，歷時7-14天，第三個階段是康復或重癥期。

　　對免疫力正常的人來說，很可能沒有癥狀，或者即使在肺炎期出現(xiàn)了典型癥狀，也是很輕微的。遺憾的是，相當一部分人原來免疫功能就有問題，比如說有高血壓、糖尿病，他們剛開始發(fā)燒一兩天就好了，但其實沒有控制住病毒，到了第二階段病情突然明顯地加重。

　　對這些人來說，肺炎期的診療是相當關(guān)鍵的。處置得當，發(fā)展到重癥期的概率會降低，預后情況也更好。如果都等著插管、上ECMO，代價就太大了。

　　記者：您在臨床中發(fā)現(xiàn)了哪些關(guān)鍵性指標？

　　李太生：有一些基礎(chǔ)的，比如CT病變情況，患者年齡，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。也有一些關(guān)鍵的生物指標，比如炎癥指標（C反應蛋白、白介素-6等），淋巴細胞持續(xù)偏低，白細胞升高，血小板下降，以及血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。一旦出現(xiàn)這些狀況，要趕緊干預。

　　雖然現(xiàn)在診療指南寫了抗病毒治療，有一些藥對一些患者有用，但沒有任何一個抗病毒藥物是特效的。既然拿病毒沒辦法，也不了解發(fā)病機制，只能從實癥出發(fā)，盡早干預患者的非正常狀態(tài)。

　　記者：具體有什么干預措施，效果如何？

　　李太生：我主要提出了兩項干預措施，第一是盡早給患者靜脈注射免疫球蛋白。一方面提高人體免疫力，但更重要的是打斷他的炎癥進程。如果錯過了這個階段，可能后期就要給大劑量激素，可能造成患者免疫系統(tǒng)功能下降與后遺癥。

　　想到這一點是基于多年來對感染疾病的認識，包括SARS、MERS、手足口病等。17年前，我參與抗擊“非典”疫情，當時就發(fā)現(xiàn)SARS影響機體免疫功能。新冠病毒同樣是冠狀病毒，我在北京查閱了有關(guān)診療記錄，把這個觀點寫入了1月25日發(fā)布的《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》，這個方案也被寫入了國家衛(wèi)建委2月14日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》。

　　其實當時我在北京收治的病人都還沒有出現(xiàn)明顯的炎癥風暴的癥狀，我出于經(jīng)驗作出的判斷，想給大家提個醒。等2月7日我來到武漢，這里患者炎癥指標的嚴重程度超過想象。

　　從臨床治療的成果上看，如果在病人發(fā)病7天左右、指標剛開始變差時給予免疫球蛋白，往往能阻止病人病情惡化。

　　第二個干預措施就是抗凝血治療。這是我到武漢才發(fā)現(xiàn)的，我在查房時，發(fā)現(xiàn)很多病情還不嚴重、沒有上有創(chuàng)呼吸機的人，發(fā)生腳部發(fā)紫、發(fā)黑的癥狀。一般來說，這只發(fā)生在休克或瀕死的患者身上，以前SARS患者身上也很少出現(xiàn)這個問題。于是我趕緊和血液科的專家聯(lián)系，檢查各項凝血指標。

　　我們分析，這是新冠病毒攻擊血管內(nèi)皮細胞導致的。它使血液處于高凝狀態(tài)，高凝會促進炎癥，炎癥又會促進高凝，最后形成微血栓。當你看到腳黑時，患者的肺部、各內(nèi)臟也已經(jīng)滿是微血栓，導致多臟器損傷，凝血因子消耗后產(chǎn)生全身性出血傾向，致死率極高。后來的尸檢結(jié)果也證實了這個判斷。

　　通過這兩個手段，我們能盡量避免重癥患者發(fā)展成危重癥。但這兩個干預手段一定要早用，如果等到炎癥風暴出現(xiàn)，或者腳已經(jīng)“黑了”，就晚了。我們給抗凝血治療后，有的病人腳上的黑色褪了，但還是沒救回來，因為內(nèi)臟已經(jīng)全部是各種微血栓了。

　　我記得很清楚，分析出凝血問題是2月17日，之后治療的成果明顯要好一些，整個團隊也更有信心了。我把研究成果和同行交流，國際上基本也都很認可。

　　此外，作為感染科醫(yī)生，你還要提前預判病人插管后可能出現(xiàn)的細菌感染，根據(jù)經(jīng)驗、各類檢測，有針對地進行抗生素抗感染治療。

　　記者：現(xiàn)在大家對無癥狀感染者、復陽患者比較擔憂，您怎么看這個問題？

　　李太生：出現(xiàn)無癥狀感染者，其實是一個意料之中的事情，從疫情早期，無癥狀感染者就應該是防控的一個重點。但我們無需害怕，提高警惕即可，因為無癥狀感染者不會是憑空出現(xiàn)的，如果一個區(qū)域一段時間內(nèi)沒有出現(xiàn)新病人，那這個區(qū)域就不會出現(xiàn)無癥狀感染者。

　　針對無癥狀感染者，我們進行醫(yī)學隔離觀察，等病人痊愈就好了，這個人就不具傳染性了。身邊出現(xiàn)了無癥狀感染者，也不必驚慌。病毒是通過一定途徑傳播的，只要你戴口罩，保護口鼻，同時注意手的衛(wèi)生，勤洗手，不要到處亂摸，就不會被傳染。

　　復陽的情況在很多國家都有出現(xiàn)，除開出院時檢測假陰性的，我們可能只是從復陽者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了病毒片段，不代表一定有傳染性。事實上，目前我們也沒有發(fā)現(xiàn)復陽者傳染其他人的情況。

　　記者：新冠肺炎肆虐全球，為什么它會這么嚴重？回頭看，有什么辦法能避免這樣的情況出現(xiàn)？

　　李太生：客觀上講，除了已經(jīng)控制住的天花、麻疹等病毒，呼吸道病毒是對人類威脅最大的，它不像艾滋、乙肝等病毒那樣嚴格通過消化道或者血液、性傳播，呼吸道傳染病傳播起來特別快。此前，我們經(jīng)歷過SARS，它是突然消失的；流感我們每年都會遇到，但它的致死率低。

　　得當?shù)姆揽卮胧┦亲畲笙薅鹊乇Ｗo未被波及的民眾，同時要進行及時、合理的救治，降低死亡率。健康者的衛(wèi)生宣教，疑似、輕癥者的監(jiān)測處理，是公共衛(wèi)生突發(fā)事件中最重要的任務，甚至決定整個事件的最終結(jié)局。

　　我認為，傳染病的控制，一定需要政府強有力的組織。

　　記者：應對公共衛(wèi)生突發(fā)事件，您有什么具體的建議？

　　李太生：首先是加強臨床一線醫(yī)療隊伍的建設(shè)，尤其是感染病學科建設(shè)的投入。要加強人員培訓、給予政策傾斜、改善基礎(chǔ)設(shè)施，把感染科床位數(shù)和人員配置列入醫(yī)院考核指標中。國家層面上，應給予綜合醫(yī)院中的感染病學科政策傾斜，撥付專用資金用于學科人員培訓和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，要求綜合醫(yī)院中應有感染科相對獨立的病區(qū)、根據(jù)城市人口設(shè)置相應的床位數(shù)。

　　在醫(yī)院層面，綜合醫(yī)院要在保證完成基本醫(yī)療任務外，建立以感染病學科為主導、多個學科參與的公共衛(wèi)生突發(fā)事件應對醫(yī)護團隊，具備相應的場地、物資儲備，建立健全和疾控部門、專科醫(yī)院互動流程。我們還要繼續(xù)保證專科傳染病醫(yī)院的建設(shè)，重在保證必要時的隔離救治場所和相應醫(yī)護團隊的建設(shè)，減輕非傳染病的救治壓力，或可與其他專科醫(yī)院合并管理節(jié)約資源。

　　此外，我們還要加大預警部門的人員和硬件建設(shè)，建立和持續(xù)優(yōu)化各應對部門間的溝通流程并定期演練，建立頂層設(shè)計及應對團隊（包括流行病學家、以感染科為主的專業(yè)醫(yī)護團隊、以流調(diào)為職責的疾控團隊、以群防群控為職責的社區(qū)防控組團隊）。一旦遇到病人，常規(guī)的檢查都查不出來，應該立刻反應過來，這是不是一個新的病，要趕緊讓更高級的部門來檢測。

　　現(xiàn)在的疾控部門是一個醫(yī)療系統(tǒng)外的機構(gòu)，未來它應該跟醫(yī)院在一起，跟感染科醫(yī)生在一起。疾控不能只是在自己的辦公樓里，也不能只是統(tǒng)計數(shù)字、報上去。這些建議，我們已經(jīng)寫信給有關(guān)部門反映過了。

　　記者：感染科是怎樣的存在？

　　李太生：以本次新冠疫情為例。2019年12月初，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院和同濟醫(yī)院的感染科醫(yī)生，憑著職業(yè)警惕性，察覺到與華南海鮮市場相關(guān)的呼吸道感染病例存在明顯的聚集性，同時醫(yī)院的發(fā)熱門診就診病例數(shù)量顯著增多。經(jīng)過與有關(guān)部門的多次溝通，確定了這次的“新冠病毒肺炎”事件，啟動了包括國家疾控中心和國內(nèi)多個專家團隊協(xié)助開展的多方位疫情控制工作。在后來的醫(yī)療救治工作中，感染科醫(yī)護人員承擔了大量的日常醫(yī)療工作。感染科醫(yī)護人員是離患者最近的人，可以精準把握疾病特點，隨時調(diào)整診療方案，協(xié)調(diào)參與救治的不同專科人員。

　　感染科在應對這次新冠肺炎事件中的作用，是應對國內(nèi)歷次公共衛(wèi)生突發(fā)事件的縮影。

　　感染科其實是一個非常古老的學科。在北京協(xié)和醫(yī)院1921年剛成立的時候，感染科是最主要的學科，當時中國的傳染病問題很嚴重。但隨著新中國成立，傳染病就越來越少了，只剩下肝炎等疾病。2003年“非典”的時候，我們一度受到重視，但后來慢慢又放松了。

　　在各個醫(yī)院，感染科一般是待遇最低、相對最苦的，沒有人愿意去。但它又非常重要，任何一個醫(yī)院，包括縣級醫(yī)院，都要有政策傾斜、資金投入、人才儲備，不然遇到突發(fā)情況了，想找人也找不到。

　　這種培養(yǎng)建設(shè)，我稱之為平戰(zhàn)結(jié)合，作為感染科的醫(yī)生，你要具備專業(yè)知識，包括微生物檢測、流行病學知識，臨床更不用說了。醫(yī)院其他部門科室，也應該具備基本的傳染病知識。

　　中青報·中青網(wǎng)記者 王嘉興文并攝 來源：中國青年報